Одним з найпоширеніших міфів на тему вагітності став міф про «густий» крові, який тягне за собою зловживання надзвичайно серйозними і небезпечними препаратами — антикоагулянтами. Це підвищує ризик відшарування плаценти, виникнення кровотеч, у тому числі маткових, загибелі дитини і матері.
Чому виник цей міф? Одна з причин — відсутність серед лікарів знань про норми вагітності, зокрема зміни в крові. Практично всі результати аналізів досі порівнюють з результатами невагітних жінок.
Друга причина — це результат нераціонального управління системою охорони здоров’я і створення занадто великої кількості непотрібних ставок лікарів, зокрема гематологів. Поліпшення стану гематологічної служби не означає збільшення кількості лікарів-гематологів, тому що якщо розглядати кількість лікарів на душу населення у країнах з передовою медициною, то воно буде значно нижче показників пострадянських країн. Крім створення ставок якість підготовки гематологів надзвичайно низька. Якщо є велика кількість зайвих ставок, для звітів про зайнятість установи необхідно забезпечити штат фахівців пацієнтами (інакше виникне питання: а навіщо стільки ставок?). Політика створення видимості завантаженість лікарів — це частина показухи, яка існує в охороні здоров’я та інших галузях людської діяльності в колишніх країнах СРСР вже не одне десятиліття. Тому комбінація «акушер-гінеколог+гематолог+генетик» — найчастіша, з якою стикаються не тільки вагітні жінки, але планують вагітність.
Чому жінки бояться «густий» крові? Тому що їм кажуть, що це призведе до утворення тромбів і вони обов’язково втратять через вагітність. Інші деталі шкоди «густий» крові зазвичай втрачаються.
А тепер поговоримо на тему фізіологічних змін в крові при вагітності, і наскільки тривога з приводу «густий» крові обґрунтована.
Буквально з перших тижнів вагітності в крові жінки відбувається багато змін, які є частиною адаптації організму матері до зростаючим навантаженням у зв’язку з ростом і розвитком плоду. У першу чергу збільшується об’єм крові (на 25-50 %) за рахунок збільшення об’єму плазми. При цьому кількість червоних кров’яних тілець (еритроцитів), збільшується на 20%, але в меншій пропорції по відношенню до рідкої частини крові (до 40%). Тому фізіологічна анемія, коли знижується рівень гемоглобіну, спостерігається у багатьох вагітних жінок. Це не залізодефіцитна анемія найчастіше, а значить, насичення киснем крові і тканин жінки не погіршується.
Природно, що з збільшенням обсягу крові збільшується навантаження на серцево-судинну систему. Частота серцевих скорочень збільшується на 120 % і виникає тахікардія вагітних (зазвичай з 12 тижнів вагітності), яка найчастіше не вимагає лікування. Також збільшується сила скорочення і викид крові серцем (на 30-50 %).
Кардинальні зміни спостерігаються і в складі крові. Вагітність — це стан, коли підвищення рівня цукру, жирних кислот та деяких факторів згортання крові є нормою, а значить, кров стає «солодше», «жирніше» і «вязче», що є невід’ємним процесом пристосування до вагітності і забезпечення зростаючого плоду необхідною кількістю енергії і поживних речовин.
З прогресом вагітності і ближче до пологів у крові збільшується рівень ряду факторів згортання крові. Деякі з них зростають на 20-200 % порівняно з нормою у невагітних жінок. Це пов’язано з тим, що чим ближче до пологів, тим більше збільшується рівень захисту від можливої втрати крові в пологах і особливо після пологів. Тому значні зміни в коагулограмме спостерігаються в третьому триместрі вагітності і після пологів.
Система згортання крові містить ряд речовин, які ми називаємо коагуляційними факторами.
При вагітності збільшуються рівні наступних факторів:
– значно: фібриноген, VII, VIII, X, XII, фактор Віллебранда (VWF);
– незначно: II, V, IX, XI і XIII.
При вагітності також підвищуються фібринолітичні інгібітори PAI-1 і PAI-2 і тканинний активатор плазміногену. Кількість вільного білка S, переважної коагуляцію, зменшується, а тромбін-антитромбинового комплексу (ТАТ), навпаки, збільшується.
Необхідно пам’ятати, що Д-димер є похідним фібриногену, тому при вагітності він автоматично підвищується. Визначення рівнів фібриногену та Д-димеру у вагітних жінок не має практичного значення, тому не проводиться. Ці фактори крові не є показниками для призначення антикоагулянтів, у тому числі препаратів гепарину.
Після завершення вагітності, в тому числі аборту і пологів, коагулограма приходить в норму не відразу, а протягом двох місяців, а у деяких жінок і довше.Тому поспішні висновки про «густий» крові після завершення вагітності можуть виявитися помилковими і привести до непотрібного і до того ж небезпечного лікування.
Але крім збільшення ряду факторів згортання крові при вагітності виникає компенсаторний процес у вигляді зменшення кількості тромбоцитів, хоча це відносне зменшення — за рахунок більшого об’єму плазми. Такий стан називають тромбоцитопенією вагітних і його лікування зазвичай не проводиться.
Таким чином, порівняння показників крові вагітних з такими у невагітних є помилкою.
На підставі міфу про «густий» крові спостерігається зловживання таким діагнозом, як тромбофілія. Це зловживання також пов’язано з появою надмірно великої кількості ставок генетиків, підготовка яких бажає кращого. Крім того, напрям мало не всіх підряд жінок, вагітних або планують вагітність, на визначення деяких генів (генотипування), залучених в можливе виникнення тромбофілії, є комерційно вигідним тестом, що приносить великі доходи лікувальній установі або лабораторії.
На відміну від тромбоцитопенії, тромбофілія пов’язана з тромбоутвореннями, що, в свою чергу, може призвести до такого небезпечного стану, як тромбоемболія, коли утворився в глибоких венах нижніх кінцівок тромб потрапляє у кров’яне русло і подорожує до серця, а від нього в легеневі судини, закупорюючи їх. Це може призвести до раптової смерті жінки.
Ризик тромбоутворення при вагітності зростає в 5ؘ-6 раз із-за застою крові в нижніх кінцівках, але ще більше-майже у 10 разів, — після пологів. Малорухливість є фактором номер один, що ускладнює процес утворення тромбів. Тому постільний режим при вагітності не рекомендується, за винятком рідкісних випадків, коли він дійсно необхідний. Жінки повинні розуміти, що постільний режим не зберігає вагітності, як це вважалося раніше.
Діагноз «спадкова або генетична тромбофілія» — неточний, тому що існує кілька видів вроджених тромбофілії, і всі вони мають свою назву. Якщо лікар не уточнює вид тромбофілії, то це ознака його некомпетентності в цих питаннях.
До спадкових тромбофіліям відносять наступні:
Недостатність протеїну (білка)
Недостатність протеїну S
Недостатність антитромбіну III
Протромбіновий генетичний дефект
Дефект фактора V Лейдена
Гипергомоцистеинемия
Недостатність фактора VIII
Є ще цілий ряд спадкових тромбофілії.
Генотипування відіграє далеко не саму першорядну роль у постановці даного діагнозу. Увага звертається в першу чергу на історію хвороби чи були у жінки в минулому епізоди тромбозів глибоких вен ніг і тромбоемболії. При цьому враховуються умови виникнення таких епізодів. Наприклад, якщо жінка в результаті перелому ноги була знерухомлена протягом декількох тижнів і у неї утворився тромб в одній з кінцівок, то це не вважається ознакою тромбофілії і така жінка не буде в групі високого ризику по виникненню тромбів.
Інший важливий діагностичний критерій — наявність близьких родичів, які страждають тромбофілією, з випадками тромбозів і тромбоэболии, а також померлих у віці до 50 років від серцево-судинних захворювань, зокрема від тромбоемболії.
Варикозні вени кінцівок не є фактором ризику тромбоутворення, тому що підшкірна венозна мережа пов’язана з глибокими венами слабо — тільки через невеликі дрібні судини.
Необхідно розуміти, що на фоні фізіологічних змін в коагулограмме правильно поставити діагноз тромбофілії непросто і часто неможливо. Визначення генів є лише показником наявності різних комбінацій генів і зустрічається у більшості людей, але далеко не показником наявності захворювання як такого. До того ж існує надзвичайно велика кількість генів, залучених в процес згортання крові, тому до цих пір немає чітких уявлень про те, яка комбінація генів може призвести до виникнення захворювання і при яких обставинах, а яка ні.
Сучасні погляди на профілактику утворення тромбів у вагітних жінок значно змінилися. Використання гепарину та його аналогів виявилося не тільки неефективним, а також небезпечним з-за серйозних побічних ефектів, тому не рекомендується. Винятком є група високого ризику, то є жінки, у яких були випадки тромбозів і тромбоемболії, і рідше — інші випадки тромбофілії.
Також важливо розуміти, що прогестерон і його синтетичні аналоги значно підвищують ризик утворення тромбів. Тому абсурдною і небезпечною є комбінація призначення прогестерону і наявності або підозри на тромбофілію у вагітної жінки.