Дисплазії шийки матки: лікувати або не лікувати?

Рівень ризику переходу доброякісного процесу в злоякісний

Так як важка дисплазія вважається передраковим станом шийки матки, важливо розуміти рівень ризику переходу різних видів дисплазій в рак шийки матки, в першу чергу, для вибору правильного лікування і створення тактики спостереження жінки.

У багатьох країнах проводилися багаторічні дослідження , що включають тривале спостереження (20 років) великої кількості жінок , у яких були виявлені різні ступені дисплазій.

У цих жінок проводилася біопсія уражених ділянок епітелію з гістологічним дослідженням препарату. Дані одного з таких досліджень (автор Остор А. та ін, 1993) представлені в таблиці:

Дані досліджень останніх десяти років говорять про те, що легкі дисплазії регресують в 90% випадків. Тому більшість лікарів погоджуються з тим, що легені дисплазії можна не лікувати.

Спори існує з приводу лікування помірної дисплазії. Дослідження показали, що у більшості випадків (70%) помірні дисплазії теж регресують спонтанно протягом одного-двох років.

Тому такі жінки повинні спостерігатися протягом 6-12 місяців без проведення хірургічного втручання.

Рак шийки матки вважається другим провідним злоякісним захворюванням жінок у всьому світі. Проте зміни у вигляді дисплазій різного ступеня у цитологічних мазках знаходять тільки у 1,5-6% жіночого населення, у яких проводився забір цитологічного мазка.

Лікування і спостереження жінок з дисплазіями повинно проводитися з урахуванням не тільки ступеня ураження шийкового епітелію, але і наявністю індивідуальних факторів ризику.

Процес виникнення раку шийки матки

У 1995 році Ін. Майкл Полікар запропонував теорію «бур’яну» для пояснення патогенезу виникнення раку шийки матки. Згідно цієї теорії, шийкова тканина (епітелій) — це грунт. Насінням, які можуть викликати злоякісне переродження клітин, є віруси папіломи людини.

Добривом, яке допомагає зростанню злоякісних клітин, стають інші фактори ризику, наприклад, куріння. Ця теорія вимагає більш детального дослідження і доповнення, так як патогенез виникнення раку шийки матки вивчений не до кінця.

Процес виникнення раку шийки матки повільний і триває в середньому 13-15 років — від моменту появи ознак легкої дисплазії до розвитку карциноми.

Тому поспішне оперативне лікування всіх жінок з легкими і помірними дисплазіями, особливо молодих жінок, що не народжували, часто проводиться без ретельного обстеження, засноване на неграмотності лікарів і на їх необґрунтованого страху через відсутність знань про природу виникнення і розвитку передракових і ракових станів епітелію шийки матки.

Сучасні методи обстеження жінок

• Простий цитологічний мазок (метод Папаніколау, Романовського-Гімза) — чутливість цього методу обстеження складає від 51 до 85%.
• Тонкошарова цитологія на рідинної основі.
• Комп’ютерна автоматична цитологія.
• ДНК ВПЛ тестування (чутливість методів щодо визначення ДНК вірусу за даними численних досліджень становить від 82 до 96%).
• Кольпоскопія (кольпоскопічне обстеження без додаткових методів обстеження може виявити помірні і тяжкі дисплазії епітелію шийки матки тільки в 2/3 випадків. Вважається, що лікар повинен провести не менше 200 кольпоскопий під наглядом високо кваліфікованого лікаря-кольпоскописта, щоб почати самостійний кольпоскопічний огляд шийки матки і підтримувати свій рівень практичних знань проведенням не менше 25 кольпоскопий в рік).
• Біопсія з гістологічним дослідженням биоптированного препарату (після біопсії жінці слід уникати коїтус протягом 7-10 днів для попередження інфікування і додаткової травматизації биоптированного ділянки).

Диференціальна діагностика захворювань шийки матки

При проведенні диференціальної діагностики дисплазій шийки матки дуже важливо пам’ятати, що покривний епітелій шийки буває двох видів, однак крім епітелію, шийка матки містить м’язової, сполучної тканини, кровоносні і лімфатичні судини, а також нервові волокна.

• Справжня ерозія шийки матки
  Справжня ерозія шийки матки — це дефект покривного епітелію в результаті дії хімічних речовин (мило, медикаменти, кислоти і луги), травми тампонами, діафрагмами, внутрішньоматковими засобами, іншими сторонніми тілами, після інструментальних та терапевтичних втручань. Така ділянка шийки матки при огляді набряковий або пухкий, часто яскраво-червоного кольору, з явищами кровотечі. Жінка може скаржитися на кров’янисту мазанину або кровотеча після коїтусу.

Дуже часто після травматичного або хімічного пошкодження виникає, так звана, атипія відновлення — зміни в цитологічному мазку, які характеризуються наявністю атипових клітин. Мікроскопічно можуть знаходити лімфоцити, гистоциты, плазмоцити, а також ряд клітинних включень. Лікування у більшості випадків не потрібно.

• Інфекційний цервіцит
  Запалення покривного епітелію шийки матки зустрічається частіше, ніж інші патологічні стани. Чутливість шийки матки залежить від багатьох факторів. Кожен вид збудника має специфічний вплив на один або обидва види шийкового епітелію. Наприклад, збудники гонореї та хламідії вражають тільки циліндричний епітелій. Під впливом інших збудників патологічний процес може бути у вигляді пухлини або виразки (виразки) на поверхні шийки матки.

Neisseriagonorrhoeae і викликають chlamidiatrachomatis викликають утворення мутної рясного слизу, часто жовтого кольору. Трихомонада і вірус герпесу теж можуть бути причиною рясної каламутній слизу без видимих уражень піхвової порції шийки матки. Жінки, які хворіють трихомоніазом, можуть мати атипові клітини в цитологічному мазку.

Найкращим діагностичним методом для визначення виду збудника є виділення культури. Виявлення ДНК деяких збудників у виділеннях піхви та цервікального каналу теж стає популярним методом діагностики.
До збудників, які можуть викликати зміни плоского епітелію, відносяться вірус людської папіломи, вірус простого герпесу (тип 2), збудник сифілісу і ряд інших.

Зміни, викликані вірусом папіломи людини, що дуже різноманітні, і найчастіше не є дисплазіями. Лікар при огляді шийки матки неозброєним оком може побачити пухлиноподібні утворення (кондиломи) або виразки різних розмірів на різних ділянках шийки матки.

Якщо шийку матки обробити 3-5% оцтовою кислотою, то можна побачити ураження епітелію у вигляді плям або злегка піднімаються утворень білого кольору.

Потрібно пам’ятати, що вогнища метаплазії та дисплазії теж стають білими вод впливом оцтової кислоти. Досить часто видно кілька вогнищ ураження за межами зони трансформації, що практично не зустрічається при дисплазіях шийки матки.

Іноді на шийці матки можна виявити підносяться блискучі білі плями, які часто приймаються за лейкоплакію. Для диференціальної діагностики найкраще провести біопсію ураженої ділянки. Наявність койлоцитов підтверджує діагноз ВПЛ інфекції.

Койлоцити — це клітини епітелію зі зморщеною ядерної мембраною, схожі на родзинки, з двома або декількома ядрами, оточеними прозорим обідком, що нагадує німб. Клітинна атипія досить часте явище у цитологічних мазках у жінок у ВПЛ-інфекцією.

Вірус простого герпесу (тип 2) при первинному інфікуванні викликає вірусний цервіцит у 70-80% жінок. При поворотної інфекції цервіцит присутня в 15-20% випадків.

У більшості випадків герпесный цервіцит протікає безсимптомно. У деяких жінок з’являються гнійні і кров’янисті виділення. При огляді шийка яскраво червона, з рихлою поверхнею, іноді з ділянками виразок, – таку картину багато лікарі називають «великою ерозією і пропонують жінці припікання або холодовую деструкцію без додаткового обстеження.

Кольпоскопічні у 66% жінок можна побачити типовий вірусний цервіцит. У 60% цитологічних мазків будуть присутні багатоядерні клітини з круглими склоподібним включеннями. Жінок з симптоматичним герпесным цервицитом необхідно лікувати противірусними препаратами.

Жінок без симптоматики, у яких знаходять зміни тільки в цитологічному мазку, лікувати противірусними препаратами не рекомендується.

Збудник сифілісу, Treponemapallidum, викликає зміни епітелію шийки матки, приблизно на 3-5-му тижні після зараження. Первинна пухлина у вигляді папули діаметром 0,5-1,5 см швидко покривається виразками і повністю зникає через 3-6 тижнів без лікування.

Шанкри шийки матки досить часто не діагностуються з-за відсутності симптоматики. При виявленні патологічних змін шийки матки лікар завжди повинен виключити сифіліс за допомогою сучасних швидкісних методів діагностики цього захворювання.

Шанкроїд і донованоз теж можуть викликати зміни епітелію шийки матки, які можуть бути прийняті за передраковий або раковий процес, але ізольовано при цих захворюваннях шийка матки уражається дуже рідко — найчастіше на малих статевих губах і напередодні піхви можна виявити специфічні зміни.

Цитологічне і мікроскопічне дослідження допоможуть диференціювати ці захворювання від дисплазій шийки матки. Лікування досить тривале і засноване на застосуванні антибіотиків.

У багатьох жінок з внутрішньоматковими засобами (спіралями) у цервікальному каналі та піхву присутні актиноміцети, які теж можуть викликати цервіцит або інші патологічні процеси шийки матки. Ділянку ураження при огляді неозброєним оком буде виглядати як жовте зернисте пляма. Лікування необхідно при появі симптомів.

При туберкульозі статевих органів, які часто не діагностуються вчасно, зміни шийки матки можуть виглядати як інвазивна форма раку.

Біопсія уражених ділянок епітелію може підтвердити діагноз туберкульозу.
Необхідно пам’ятати, що патологічні зміни на шийці матки можуть спостерігатися при саркоїдозі, венеричних лимфогрануломах, деяких паразитарних і протозойних інфекціях (амебіаз, наприклад).

• Цервікальна (шийкова) ектопія
  Циліндричний епітелій шийкового каналу може виходити за його межі в певні періоди життя жінки: при статевому дозріванні, вагітності, вживання гормональних контрацептивів. Так як циліндричний епітелій складається лише з одного шару епітеліальних клітин, він тонше багатошарового плоского епітелію эктоцервикса, а тому що просвічуються через нього судини, надають яскраво червоне забарвлення ділянки епітелію шийки матки, де сталася ектопія.

Лікарі старшого покоління називають ектопію неправдивої ерозією шийки матки, або псевдоэрозией. Досить часто при кольпоскопічному огляді лікарі приймають серпанкові розгалужені судини за атипові, які зустрічаються при важких дисплазіях і раку шийки матки.

Чи існує різниця між ектопією і эктропионом епітелію? Термін «ектопія» означає не нормальне (анатомічно) розміщення чогось (органа, тканини, клітин) у межах організму (органу). Термін «ектропіон» означає виворіт зсередини назовні, тобто він характеризує механізм виникнення ектопії.

Найчастіше ектопія протікає без симптомів, але іноді жінки скаржаться на нерегулярні слизові або кров’янисті виділення. Лікування у вигляді кріодеструкції або припікання необхідно проводити тільки в тому випадку, якщо ектопія викликає серйозний дискомфорт у жінок. Перед лікуванням необхідно переконатися у відсутності злоякісних перероджень епітелію в цитологічному мазку.

Патологічним эктропионом часто називають ектопію циліндричного епітелію в місці старих розривів шийки матки, і такий стан вимагає проведення пластики шийки матки в більшості випадків.

• Шийкові поліпи
  Поліпи являють собою найбільш поширену форму доброякісних процесів шийки матки. Найчастіше поліпи шийки матки зустрічаються у жінок 40-60 років. Мікроскопічно поліпи бувають наступних видів:

(1) типові эндоцервикальные залізисті
(2) запальні (грануляційна тканина)
(3) фіброзні
(4) судинні
(5) псевдодецидуальные
(6) змішані эндоцервикальные та ендометріоїдні
(7) псевдосаркоматозные

Поліпи можуть зазнавати зміни у вигляді некрозу, що призводить до виникнення кровотеч різної інтенсивності. Іноді епітелій поліпів проходить процес метаплазії, але ніколи цей процес не буває злоякісним. Досить часто поліпи можуть бути причиною незадовільних цитологічних мазків, коли гистологу дуже важко інтерпретувати результат аналізу.

Не знайдено залежності зростання поліпів від рівня естрогенів, проте виникнення поліпів спостерігають частіше у жінок, що користуються всередині матковими засобами, що містять прогестерон. Поліпи дуже легко видаляються в поліклінічних умовах.

• Микрожелезистая гіперплазія
  Цей вид змін епітелію являє собою полиповидное розростання залозистого епітелію цервікального каналу, яке досягає 1-2 см в розмірах, і часто спостерігається у жінок, які приймають гормональні контрацептиви або прогестиновые препарати, а також під час вагітності із-за підвищеного рівня прогестерону. Іноді з-за великих розмірів микрожелезистую гіперплазію приймають за раковий процес. Для диференціальної діагностики необхідно провести цитологічне дослідження.

• Гіперкератоз і паракератоз
  Неозброєним оком на шийці матки можна виявити ділянки білого кольору зі злегка виступає поверхнею, які багато лікарі називають лейкоплакией, що може бути правильним діагнозом. Однак лейкоплакія — це не передраковий процес. Ці зміни утворені потовщеними білими зморщеними епітеліальними мембранами з кератиновым шаром на поверхні, і являють собою процес гіперкератозу або паракератоз.

• Плоскоклітинна папілома (не вірусного происхожения)
  Плоскоклітинна папілома – це доброякісна пухлина шийки матки, яка виникає найчастіше після травми або запалення. Розміри пухлини зазвичай маленькі, в середньому 2-5 мм, і кольпоскопічні вона має білу гладку поверхню, з явищами гіперкератозу і паракератоз, іноді хронічні запальні інфільтрати. Папіломи мають хорошу васкуляризацію. Лікування – хірургічне видалення папіломи.

• Лейоміома
  Пухлини гладкої м’язової тканини шийки матки зустрічаються досить часто, особливо в комбінації з міомами іншої локалізації, однак їх розміри не перевищують 1 см у діаметрі (в середньому 5-10 мм). Лікування у вигляді хірургічного видалення необхідно проводити тільки у жінок з симптоматикою.

• Шийкова атрофія
  У жінок з низьким рівнем естрогенів спостерігаються атрофічні зміни епітелію шийки матки і піхви, які можуть супроводжуватися кров’янистими виділеннями. У таких жінок зона трансформації зміщується всередину цервікального каналу, що може утруднити паркан мазка на цитологічне дослідження. Лікування жінок з явищами атрофії ґрунтується на застосуванні естрогенових препаратів.

• Залишки Вольфового протоки
  Залишки мезонефрического протоки – це досить часте явище. У 15-20% жінок їх знаходять зовсім випадково при дослідженні биоптированной тканини після конізації шийки матки. У більшості випадків залишки Вольфового протоки приймаються лікарями за патологічні зміни. Кольпоскопічні вони являють собою ділянки кубічного або низького циліндричного епітелію діаметром у кілька міліметрів (1-3мм) на 3-х та 9-ти часових позиціях, тобто з боків шийки матки, нерідко в зоні трансформації.

• Ендометріоз шийки матки
  Ендометріоз шийки матки являє собою плями синюшно-червоного або синюшно-чорного кольору розмірами 1-3 мм, які можуть бути прийняті за наботовы кісти, і навпаки, наботовы кісти можуть бути прийняті за вогнища ендометріозу. При мікроскопічному дослідженні уражених ділянок знаходять ендометріоїдні залози і тканина ендометрію. Ендометріоз шийки матки виникає найчастіше у жінок дітородного віку після інструментального лікування шийки матки, абортів, пологів.

Дуже рідко на шийці матки зустрічаються інші види пухлиноподібних станів, наприклад, папілярна аденофиброма, або гетерологические тканини у вигляді включень хряща, з придатками шкіри, походження яких пов’язують з імплантацією клітин плоду після перерваної вагітності.