Контрольне спостереження після лікування дисплазії
Незважаючи на ефективність лікування рядом хірургічних методів, від 10 до 15% будуть мати рецидив дисплазії, особливо при наявності персистуючої папіломавірусної інфекції.
Нормальна гістологічна картина шийкового епітелію спостерігається у 60% жінок через 6 тижнів після лікування та у 90% випадків через 10 тижнів.
Процес загоєння шийки матки після оперативного лікування часом затримується до 6 місяців, тому раннє кольпоскопічне або цитологічне обстеження може привести до хибнопозитивних результатів та необґрунтованого підозрою на наявність залишкових явищ цервікальної інтраепітеліальної неоплазії.
Згідно сучасним рекомендаціям контрольне цитологічне дослідження має бути проведене в 6, 12 та 24 місяці після хірургічного лікування шийки матки. До 60% жінок завершать спостереження до кінця другого року після хірургічного лікування.
Проведення кольпоскопії не рекомендується, якщо результати цитологічного мазка в нормі і стан шийки матки задовільний. Більш часті візити до лікаря при відсутності скарг з боку жінки себе не виправдовують, так як не підвищують частоту виявлення рецидивів дисплазії.
При наявності персистуючої ВПЛ-інфекції контрольне цитологічне дослідження рекомендується провести теж не раніше 6 місяців після лікування, а також повторне тестування на наявність ВПЛ.
Після завершення 2-річного спостереження у лікаря повторне цитологічне обстеження може бути проведене через 2-3 роки, як і у здорової групи жінок.
Багато розвинені країни перейшли на 3-річний період цитологічного скринінгу на передракові і ракові захворювання шийки матки. Дослідження показали, що більш приватні режими скринінгу частоту виявлення цих станів шийки матки не підвищують.
Ускладнення після хірургічного лікування
Безпліддя за стенозу цервікального каналу, зменшення вироблення цервікального слизу, функціональної неповноцінності шийки матки і вторинної трубної дисфункції внаслідок висхідної інфекції
Формування рубців шийки матки і її деформація
Виникнення карциноми з-за неповного або неточного обстеження
Порушення менструальної функції
Загострення запальних захворювань сечостатевої системи
Передчасні пологи та передчасний розрив плодових оболонок, а також низький вага дітей (лікар повинен серйозно підходити до вибору лікування жінок репродуктивного віку, особливо не народжували жінок, у яких хірургічне лікування може бути відкладено на певний період часу).
Профілактика
- Попередження статевої передачі інфекцій з допомогою бар’єрних і/або хімічних методів контрацепції
- Відмова від куріння
- Поліпшення живлення
- Цитологічний скринінг
Рекомендації з обстеження жінок та скринінгу передракових і ракових станів шийки матки
- Цитологічне дослідження мазків починати у жінок 21 року, незалежно від того, в якому віці до цього жінка почала статеве життя, і проводити скринінг один раз на 3 роки до 69 років.
- Жінки у віці 65-70 років і старше при наявності 10-річній історії (3 цитологічних мазків кожні 3 роки) нормальних результатів цитології можуть припинити скринінг на передракові і ракові захворювання шийки матки. Виняток становлять жінки, які ведуть активне статеве життя і мають декілька статевих партнерів
- У жінок з легкою дисплазією проводити цитологічне дослідження мазка кожні 3-6 місяців протягом 2 років. Рекомендується провести ВПЛ-тестування. Кольпоскопію проводити не обов’язково, але завжди необхідно враховувати індивідуальні фактори ризику та приймати рішення на підставі їх аналізу. Біопсія при легкій дисплазії строго не рекомендується.
- При наявності двох наступних цитологічних результатів з ознаками легкої дисплазії або при погіршенні стану, бажано провести кольпоскопію.
- Жінки з помірною і важкою дисплазіями шийки матки повинні бути оглянуті кольпоскопічні з прицільною біопсією уражених ділянок (для важких дисплазій), і обстежені на ВПЛ носійство.
- Наявність ВПЛ інфекції не повинно бути чинником, що змінює тактику ведення жінок із змінами в цитологічному мазку, а тим більше, не повинно бути показанням для проведення оперативного лікування захворювань шийки матки.
Вагітність та дисплазія
Незважаючи на те, що більшість вагітних жінок відносяться до молодої вікової категорії і заражені вірусом ВПЛ, рак шийки матки зустрічається дуже рідко – від 1.5 до 12 випадків на 100 000 вагітностей. Особливості стану епітелію шийки матки у вагітних жінок в тому, що високі рівні прогестерону та інших гормонів можуть викликати гормональні зміни багатошарового і залозистого епітелію шийки матки, у тому числі атипові і у вигляді дисплазії. У нормі при вагітності спостерігається ектропіон шийки матки (псевдоерозія).
Багато лікарі рекомендують проводити цитологічне дослідження у всіх вагітних жінок з постановкою їх на облік. Однак, якщо жінка до вагітності проходила скринінг на рак шийки матки та результати цитологічного дослідження були в нормі протягом 2 років до вагітності, повторне обстеження не обов’язково.
Якщо результати цитологічного дослідження у вагітної жінки в нормі, подальше спостереження та обстеження шийки матки не рекомендується.
Кольпоскопічне дослідження не протипоказано при вагітності, незважаючи на застосування оцтової кислоти, але воно не повинно проводитися у всіх вагітних жінок.
Тактика ведення вагітних жінок при виявленні змін в цитологічному мазку і шийці матки наступна:
• При виявленні плоскоклітинну атипії рекомендовано спостереження. Кольпоскопію проводити не обов’язково. Повторне цитологічне дослідження проводять у післяпологовому періоді (зазвичай через один рік після пологів)
• При виявленні легкої дисплазії рекомендована кольпоскопія або спостереження. Повторне цитологічне дослідження – через 1 рік
• При виявленні помірної дисплазії рекомендована кольпоскопія. Прицільна біопсія проводиться лише у випадках, коли підозрюють тяжку дисплазію або рак. Якщо біопсія показала легку дисплазія, повторне цитологічне дослідження – через 1 рік. Якщо результати біопсії підтвердили важку дисплазію, проводиться повторна кольпоскопія кожні 3 місяці до пологів і у перші 6 тижнів після пологів.
• При виявленні тяжкої дисплазії рекомендована кольпоскопія і біопсія. Кольпоскопію проводять кожні 3 місяці.
• При виявленні раку тактика ведення вагітної індивідуальна і вимагає спостереження онколога.
Проведення біопсії при вагітності не рекомендується в більшості випадків. Эндоцервикальный кюретаж і запровадження інструментів в канал шийки матки строго не рекомендується.
Стан дисплазії не погіршується під час вагітності, як і дисплазія не погіршує стан вагітності. Хоча при важкій дисплазії спостерігається незначне підвищення ризику передчасних пологів, проте хірургічне лікування дисплазій строго не рекомендується.
Доведено, що будь-яке хірургічне лікування дисплазій під час вагітності підвищує рівень передчасних пологів, внутрішньоутробної загибелі плода, викиднів, мертвонародження, неповноцінність шийки матки і ряд інших ускладнень. Також, строго не рекомендується часте повторне обстеження, в тому числі цитологічне дослідження та кольпоскопія.
Після пологів, особливо у годуючих грудьми матерів, на шийці матки можуть спостерігатися зміни, тому обстеження і лікування бажано проводити після завершення годування та післяпологового періоду (1 рік після пологів), за винятком випадків підозри на тяжку дисплазію і рак шийки матки.
Висновки
- Проводячи огляд і обстеження жінки, лікар має керуватися сучасними даними про виникнення і розвиток передракових та ракових захворювань шийки матки.
- Диференціальна діагностика фонових, доброякісних і злоякісних станів шийки матки повинна бути невід’ємною частиною обстеження жінок.
- Заключний діагноз повинен бути грамотно обґрунтований результатами декількох методів обстеження. При наявності розбіжностей або неточностей в результатах обстеження лікар повинен повторити та/або продовжити обстеження жінки.
- Хірургічне лікування передракових станів шийки матки повинно ґрунтуватися на результатах обстеження і багатьох інших факторах, у тому числі на бажанні жінки зберегти фертильність, і ні в якому разі не повинне бути поспішним з метою перестраховки виникнення злоякісного процесу. Лікар повинен враховувати всі ускладнення хірургічного лікування і не піддавати жінку більшому ризику тривалих негативних наслідків такого лікування при наявності мінімального ризику малігнізації доброякісної процесу шийки матки.
- Спостереження і цитологічний скринінг жінок групи ризику по розвитку раку шийки матки, а також навчання жінок методам профілактики, значно знижують розвиток інвазивних форм раку, а тому повинні бути важливою частиною надання професійної допомоги кожного лікаря.
Додаток 1:
Класифікація цитологічних мазків по Папаніколау
1-й клас – атипові клітини відсутні.
2-й клас – зміна клітинних елементів зумовлене запальним процесом в піхві і/або шийки матки.
3-й клас – є поодинокі клітини із змінами співвідношення ядра і цитоплазми, діагноз недостатньо ясний, потрібне повторення цитологічного дослідження чи необхідно гістологічне дослідження биоптированной тканини для вивчення стану шийки матки.
4-й клас – виявляються окремі клітини з ознаками злоякісності, а саме з збільшеними ядрами і базофильной цитоплазмою, нерівномірним розподілом хроматину.
5-й клас – в мазку є численні атипові клітини.
Додаток 2:
BethesdaSystem
Формулювання результатів включає:
А. Висновок про придатність зразка для дослідження
Б. Загальна категорія мазка, яка може бути корисна в деяких випадках (див. нижче).
В. Опис діагнозу
Придатність цитологічного зразка
А. Задовільний для дослідження
Б. Удолетоврительный для дослідження, але з обмеженнями (уточнити які обмеження)
Ст. Незадовільний для дослідження
Загальна категоризація (за бажанням)
В межах норми
- В межах норми
- Доброякісні клітинні зміни (дивися Опис Діагнозу)
- У клітинах відхилення від норми ( дивися Опис Діагнозу)
Опис діагнозу
Доброякісні зміни клітин:
Інфекція
- Trihomonas vaginalis
- Хламідія
- Грибкові організми, морфологічно різні види дріжджів
- Переважання коккобацилл, що супроводжують змінами піхвової флори
- Бактерії, морфологічно представлені різними видами Актиноміцетів
- Зміни клітин, характерні для інфекції, спричиненої вірусом простого герпесу
- Інші
Реактивні зміни
Реактивні клітинні зміни, викликані наявністю наступних факторів:
- Запалення (включає типове відновлення)
- Атрофія із запаленням (атрофічний вагініт)
- Опромінення (радіація)
- Внутрішньоматкове протизаплідний засіб (спіраль)
Інші
Ураження епітеліальних клітин:
– Клітини плоского епітелію
- ASCUS – atypicalsquamouscellundeterminedsignificance (атипові клітини плоского епітелію невизначеного значення)
- ASCH – atypicalsquamouscellthatcannotexcludehigh-gradelesion (атипові клітини плоского епітелію, які не виключають наявність ураження високого ступеня)
- LSIL – Low-gradesquamousintraepitheliallesions (плоскоклітинне інтраепітеліальне ураження низького ступеня важкості):
- вірус папіломи людини – койлоцитотическая реакція
- Легка дисплазія /CIN 1
- HSIL – High grade squamous intraepithelial lesions плоскоклітинне інтраепітеліальне ураження високою ступеня тяжкості)
- Помірна та тяжка дисплазії
- Рак на місці (Carcinoma in situ)/CIN 2 і CIN3
- Плоскоклітинна карцинома
– Залізисті клітини
ACG – atypicalglandularcells (атипові залозисті клітини):
- Эндоцервикальные (з шийкового каналу) клітини
- Ендометріальні клітини. Ці клітини можуть бути присутніми у менструирующей жінки, однак у жінок в постменопаузі їх не повинно бути, а також у жінок, які застосовують замісну гормональну терапію.
Атипові залозисті клітини з неопластическими змінами
- Эндоцервикальные
- Залізисті
- Ендоцервікальна аденокарцинома insitu (AIS)
- Аденокарцинома
- Ендоцервікальна
- Эндометриальная
- Позаматкова
- Інша (без уточнення)
Гормональний стан (визначається тільки у вагінальних мазках)
- Гормональна картина відповідає віковій нормі та історії хвороби
- Гормональна картина не відповідає віковій нормі та історії хвороби (уточнити)
- Гормональний стан визначити неможливо із-за (назвати причини)