Вагітність характеризується численними пристосуваннями організму жінки до постійно зростаючим навантаженням і потреб плода. Зміни з боку серцево-судинної системи матері починаються з перших тижнів вагітності. З 6-8 тижнів збільшується плазмовий обсяг крові, досягаючи максимуму до 32-34 тижнях вагітності (в середньому він зростає на 40-50 %, тобто приблизно на 1,5 л порівняно з обсягом до вагітності).
Кількість червоних кров’яних тілець (еритроцитів), збільшується незначно. Це призводить до того, що кров стає як би «розведеної». Проте ця особливість компенсується змінами з боку системи згортання крові, кров стає вязче (фізіологічний стангіперкоагуляції вагітних).
Через збільшення об’єму плазми знижується рівень гемоглобіну, що призводить до того, що вагітна жінка перетворюється в «анемическую».
Саме слово «анемія» досить довго означало буквально «недокрів’я», і анемическое стан людини описувалося після втрати ним певної кількості крові із-за зовнішнього або внутрішнього кровотечі. З часом діагноз «анемія» почали ставити за рівнем кількості еритроцитів і гемоглобіну крові.
Але виявилося, що в процесі вироблення еритроцитів і гемоглобіну, а також у механізмі переносу кисню через кров бере участь дуже багато різних речовин, тому існують різні види анемії: від спадкових, коли є «поломка» на генетичному рівні, до придбаних — внаслідок втрати крові, неправильного харчування, інтоксикації певними хімічними речовинами та медикаментами, імунологічних процесів, інфекції.
У сучасної гематології підхід до постановки діагнозу «анемія» значно змінився. Зараз враховується не тільки концентрація еритроцитів і гемоглобіну, але і форма, розміри, об’єм еритроцитів, а при необхідності — і інші важливі параметри крові: наприклад, рівень заліза і фолієвої кислоти (анемії при дефіциті заліза або фолієвої кислоти — найбільш поширені), кількість білих кров’яних тілець і тромбоцитів та ін.
Багато вагітні жінки стикаються з ситуацією, коли анемія в якості діагнозу виявляється всього лише перестраховкою лікаря, а не реальним захворюванням. Як у таких випадках відрізнити наявність анемії вагітних від фізіологічного стану «розведеної крові»?
Норми рівня гемоглобіну при вагітності
Досі в акушерстві не досягнуто консенсусу щодо того, за якими саме критеріями слід ставити діагноз «анемія». Традиційно багато лікарі посилалися і посилаються на норми ВООЗ, які враховують лише один показник — рівень гемоглобіну.
Згідно з цими нормами, існує легка (гемоглобін 100-109 г/л), середня (70-99 г/л) і тяжка (менше 70 г/л), анемія вагітних. Але з точки зору гематології така постановка діагнозу буде неточною, тому що при вагітності найчастіше в червоних кров’яних тільцях концентрація заліза не змінюється і їх здатність переносити кисень не зменшується.
На яких підставах ВООЗ прийняла таку градацію рівнів гемоглобіну? У 1967 році ця організація провела в ряді країн міжнародне дослідження з визначення рівня гемоглобіну, заліза та інших показників крові, яке також враховувало використання препаратів заліза, фолієвої кислоти і вітаміну В12 для лікування анемії (Blanc B, Finch CA, Hallberg L, et al. Nutritional anaemias. Report of a WHO Scientific Group. WHO Tech Rep Ser. 1968; 405: 1-40.). У 1987 році після міжнародної зустрічі в Еквадорі були опубліковані рекомендації по профілактиці залізодефіцитної анемії. У 1993 році ряд міжнародних організацій разом ВООЗ розширили ці рекомендації в кількох публікаціях 2000-2004 рр.
Необхідно розуміти, що такі показники гемоглобіну в якості критерію оцінки анемії були створені для вагітних жінок Танзанії, у 86 % яких рівень гемоглобіну був нижче 110 г/л, та у 41% — нижче 90 г/л, і для дорослих чоловіків (їх рівень гемоглобіну порівнювали з рівнями гемоглобіну вагітних жінок). Важливо врахувати, що практично всі учасники цього дослідження страждали залізодефіцитною анемією (а не просто анемією вагітних) через недоїдання і брак поживних речовин, а значить, і заліза. Трохи пізніше були додані дані дослідження рівня гемоглобіну у жінок Індонезії.
Сучасні жінки, особливо в розвинених країнах, харчуються різноманітно і повноцінно, більшість не має ознак анемії, тобто носить вагітність без ускладнень. Критерії ВООЗ та рекомендації цієї організації враховують тільки один вид анемії — залізодефіцитну, або анемію голодування, а всі інші причини виникнення анемії вагітних не розглядаються.
Нерідко лікарі посилаються на такий показник, як гематокрит (відношення об’єму еритроцитів до об’єму рідкої частини крові). Закономірно, що раз збільшується об’єм плазми при незначному збільшенні об’єму еритроцитів, гематокрит при вагітності фізіологічно знижується приблизно на 5 одиниць порівняно зі станом до вагітності.
У зв’язку з зростаючими потребами в перенесенні кисню збільшується кількість еритроцитів, що «непомітно» на тлі більшого об’єму рідкої частини крові, але що характеризується появою великої кількості незрілих еритроцитів і таких з трохи більшими розмірами. Це нормальні компенсаторні зміни в крові вагітної жінки.
Помилки у заборі крові
Традиційно в багатьох лабораторіях досі проводять загальний аналіз крові, взятої з пальця, що призводить до отримання спотворених результатів. Кров з пальця апріорі містить більше плазмової частини (капілярна кров), і нерідко самі жінки скаржаться, що їм так сильно тиснули на палець, що ледь отримали необхідну кількість крові, до того ж якоюсь світлою, прозорою (це називається в лабораторному світі — «доїти палець»).
Для точного визначення рівня гемоглобіну потрібна кров, взята з відня. Між рівнем гемоглобіну проби крові, взятої з пальця і з венозної судини, може бути різниця до 10 одиниць.
Як визначають рівень гемоглобіну
Існує ще одна проблема, пов’язана з різними методами визначення рівня гемоглобіну. Оскільки гемоглобін знаходиться в еритроцитах, еритроцити необхідно зруйнувати. Вільний гемоглобін пов’язують з іншими речовинами, тому найчастіше вимірюють рівень пов’язаного гемоглобіну — цианометгемоглобина, карбоксигемоглобіну та інших.
У більшості проведених досліджень порівнювали різні методи визначення гемоглобіну у дорослих чоловіків і жінок, але не у вагітних жінок, і не з метою постановки діагнозу анемії як такою, а з метою уточнення необхідності переливання крові — як правильно і швидко визначити рівень гемоглобіну для подальшого термінового лікування.
Поза і рівень гемоглобіну
Зазвичай забір крові проводиться в положенні пацієнта сидячи (в амбулаторних умовах) або лежачи (у стаціонарних умовах). Дослідження показали, що положення тіла і зміна положення впливає на показники рівня гемоглобіну, особливо венозної порції крові.
У положенні сидячи збільшується частота серцевих скорочень, підвищується тиск і зменшується об’єм крові, що призводить до зменшення об’єму циркулюючої крові у верхній частині тіла (в тому числі руках) і зміщення внутрішньосудинної рідини (плазми) до внутрішніх органів, в основному — кишечнику. При цьому рівень гемоглобіну, як і рівень гематокриту, підвищується.
Зменшення об’єму плазми досягає 6 %, що може призвести до підвищення гемоглобіну до 20 одиниць. Часта зміна пози тіла (сидіння-стояння) теж підвищує рівень гемоглобіну до 10 одиниць і навіть більше.
У вагітних жінок перерозподіл обсягу крові кардинально відрізняється від будь-якої іншої категорії жінок і чоловіків. В області матки значно збільшується наповнення кров’ю судин, зокрема венозної сітки матки, що призводить до утруднення відтоку венозної крові з ніг (тому набряки ніг при вагітності — це норма). У третьому триместрі матка може здавлювати вени черевної порожнини, а в тому числі нижню порожнисту вену, що відображається на роботі серця і кров’яний тиск.
Іншим «резервуаром» крові стає травна система, особливо кишечник, оскільки збільшується всмоктування багатьох поживних речовин для забезпечення зростаючого плоду необхідними білками, жирами, вуглеводами і іншими важливими інгредієнтами їжі. При цьому величезна частина крові «переганяється» через нирки, хоча в цілому кількість виділюваної сечі збільшується незначно.
Однак детально рівні гемоглобіну та інших показників крові при вагітності з урахуванням особливостей гемодинамічних змін, пози жінки, змін пози — ніколи не вивчалися.
Як ставити діагноз «анемія вагітних»
На жаль, більшість лікарів користується старим «ВІЗ-івським» підходом, що застаріло і вимагає кардинального перегляду рекомендацій з урахуванням харчування вагітної жінки, її ваги, самопочуття, розмірів плоду, а не просто показників рівня гемоглобіну.
Сучасна медицина використовує чотири лабораторних параметрів, за якими ставлять анемію: кількість еритроцитів, концентрація гемоглобіну, MCV — середній корпускулярний об’єм (або середня величина об’єму еритроцитів) і RDW — ширина розподілу еритроцитів. Всі інші показники крові можна обчислити на підставі цих чотирьох, з урахуванням віку і статі людини. По одному якомусь показнику наявність анемії або інших порушень крові не ставлять. В акушерстві такий підхід у постановці діагнозу «анемія вагітних» почали застосовувати недавно.
При нестачі заліза в еритроцитах виробляється менше гемоглобіну, і вони стають світліше (гипохромные, з меншою кількістю пігменту) і менше (микроцитарные). Так на рівні крові виявляється залізодефіцитна анемія. У більшості вагітних жінок, незважаючи на низькі показники гемоглобіну, розміри і забарвлення еритроцитів не змінюються, а значить, їх здатність переносити кисень не знижується. Тим не менш таким жінкам часто необґрунтовано призначають препарати заліза.
Досі більшість лабораторій користується референтними значеннями показників крові для невагітних жінок в оцінці результатів обстеження вагітних жінок.
До того ж більшість клінічних досліджень, на підставі результатів яких створюються рекомендації, проводилися і проводяться в країнах третього світу, де як і раніше серйозно не вистачає продуктів харчування, дуже багато вагітні жінки голодують, тому додатково страждають іншими ускладненнями вагітності. У таких жінок спостерігається не тільки затримка росту плода, але і частіше бувають випадки мертвонародження, прееклампсії, післяпологові кровотечі та інші серйозні проблеми з гіршим результатом вагітності.
Але сама суперечлива тема в акушерстві — це призначення залізовмісних препаратів вагітним жінкам. Досі немає переконливих даних про користь таких препаратів, особливо у групі жінок з нормальним перебігом вагітності і тих, у кого до вагітності був нормальний рівень гемоглобіну. Тут медицина терпить серйозне фіаско, так як препарати заліза засвоюються організмом вагітної жінки дуже погано (практично не засвоюються), вимагають тривалого застосування, мають чимало побічних ефектів і результат вагітності не покращують. Альтернатива — повноцінне харчування, більше м’ясних продуктів і листоподібних овочів, але це вимагає роботи з боку самої жінки по поліпшенню її поживності раціону, а також певних грошових витрат на купівлю свіжих продуктів.
***
Тема анемії вагітних повинна бути переглянута лікарями та науковцями з урахуванням сучасних знань процесів, що відбуваються в організмі вагітної жінки, даних науки і медицини. Причому увага має бути акцентовано на здоровому способі життя вагітної жінки, що обов’язково включає фізичну активність і правильне повноцінне харчування.