Серед лікарів існує думка, що лейкоцити – це ознака запалення.
Чи це Так? Далеко не так! Лейкоцитоз грає величезну роль в репродуктивній функції жінки, в тому числі під час вагітності. Про це поговоримо трохи пізніше.
Кількість піхвових виділень
Більшість жінок не знає, якими і в якій кількості повинні бути піхвові виділення в нормі. Це призводить до того, що часто вони намагаються домогтися мало не стерильності піхви, поглинаючи велику кількість ліків, спринцуясь, користуючись різними хімічними розчинами, гелями, «іонними» прокладками. Дискомфорт через виділень нерідко штучно створений як наслідок застосування надто великої кількості препаратів в боротьбі з лейкоцитами, кандіда, уреаплазмою, коками і паличками (про шкоду спринцювань читайте статтю на цю тему).
У нормі протягом доби виділяється від 1 до 4 мл вагінальної рідини, яка в більшості випадків белесоватая, в’язка і без неприємного запаху. Зазвичай, до кінця дня прокладка на нижньому білизна стає вологою. Колір виділень може бути різних відтінків білого, кремового, жовтого, рожевого.
Якість піхвових виділень
Піхвові виділення складаються з слизового секрету (1), що виробляється залозами каналу шийки матки, слущенних клітин покривного епітелію стінок піхви і шийки матки (2), мікроорганізмів (3), що живуть в піхві, і піхвового транссудату або випоту (4) з прилеглих кровоносних судин. Важливо розуміти, що піхву не має власних залоз, що виробляють секрет.
Протягом менструального циклу кількість і якість виділень змінюється (спостереження за виділеннями використовується як складова частина контрацепції або, навпаки, при плануванні вагітності). У першій половині циклу, особливо ближче до овуляції, переважає слизовий компонент – похідне шийки матки. Перед менструацією кількість виділень може бути мінімальним, хоча деякі жінки скаржаться на мажучі кров’янисті виділення, що може бути проявом норми або патології.
Слиз шийки матки містить велику кількість лейкоцитів, особливо в період овуляції, у другій половині лютеїнової фази менструального циклу, але найбільше – при вагітності.
Молоді жінки часто скаржаться на рясні слизові виділення – це може бути із-за наявності у них фізіологічної псевдоерозії (ектопії). Такий стан лікування не вимагає, але в рідкісних випадках при вираженому дискомфорті проводиться хірургічне лікування шийки матки, хоча воно і не бажано у родили жінок.
Від чого залежить кількість виділень
Від чого залежить кількість виділень? Не тільки від дня менструального циклу, але і багатьох інших факторів. В першу чергу, від комплекції жінки. У худих жінок, у яких не вистачає жирової тканини, виділень більше, особливо при статевому акті, і вони більш водянисті. Щоб зрозуміти, чому у худих жінок спостерігається таке явище, важливо згадати про значення жирової тканини в організмі людини.
Жирова тканина бере участь в обміні речовин, у тому числі статевих гормонів (тому у худих жінок часто спостерігаються тривалі менструальні цикли до 40 днів і більше, а також ановуляція). Вона важлива як депо багатьох поживних речовин, які організм накопичує в стресовій ситуації. Жирова тканина є відмінною захисної прошарком між органами та іншими структурними частинами організму. Вона виконує багато інших функцій.
Репродуктивні органи жінки багато забезпечені кровоносними судинами, тому що природі важливо забезпечити процес розмноження і виношування потомства. Якщо згадати анатомічного розміщення піхви і матки, то спереду вони стикаються із задньою стінкою сечового міхура, а ззаду – з передньою стінкою прямої кишки. Всі ці органи дуже тісно взаємопов’язані, як кровопостачанням, так і нервовими волокнами (іннервацією), як, наприклад, пов’язані очі, ніс і горло. Різкий запах може викликати сльозотечу і дискомфорт в горлі. Плач нерідко супроводжується закладеністю носа і появою рясних виділень (червоніють не тільки очі, але і ніс).
Точно така ж тісний взаємозв’язок є між піхвою, сечовим міхуром і прямою кишкою. Настільки тісний, що проблема в одному органі, може спричинити за собою проблему в іншому. Багато жінок знають, що при запаленні сечового міхура (цистит) посилюються виділення з піхви; дисбактеріоз кишкової флори (що найчастіше буває надмірне захоплення антибіотиками) практично завжди супроводжується дисбактеріозом піхви; статеві інфекції часто вражають не тільки піхву і шийку матки, але і уретру і анус, в першу чергу із-за особливостей будови слизової оболонки цих органів. Інтенсивний статевий акт може привести до появи циститу. Статеве життя при запорах часто супроводжується болем в малому тазу.
Але, щоб ці органи не торкалися дуже тісно один до одного, природа подбала про захист, оберігає від тертя, від швидкого обміну позаклітинної рідини і розповсюдження інфекції, а також про захист кровоносних судин і нервів, якими рясно забезпечена ця область тіла – вона «придумала» жировий прошарок.
У худих жінок, особливо високих і тонких (модельного типу) жирова прокладка надзвичайно тонка. Це призводить до того, що більша кількість плазми крові просочується через стінку кровоносних судин і потрапляє в піхву, формуючи рідкі (майже водянисті) піхвові виділення. Під час статевого акту, коли відбувається збудження, а також тертя статевого члена об стінки піхви, посилюється кровотік в судинах зовнішніх і внутрішніх статевих органів, а тому більше рідкої частини крові выпотевает в піхву. Такі жінки часто скаржаться, що під час статевого акту у них виробляється стільки «мастила», що вона просто «хлюпає», вводячи жінку в стан сорому, дискомфорту. Допомогти жінкам призначенням лікарських препаратів не просто.
У повних жінок теж може бути підвищена кількість виділень, в основному із-за застою крові в органах малого тазу. Запори також супроводжуються порушенням мікрофлори піхви виділення стають жовтувато-зеленими, часто з неприємним запахом.
Посилена фізична активність і, навпаки, малорухливість супроводжуються підвищеними виділеннями. На кількість виділень впливають також гігієна зовнішніх статевих органів, використання хімічних розчинів для інтимної гігієни (далеко не всі інтимні гелі є натуральними), синтетичних гігієнічних прокладок (майже всі прокладки збільшують виділення), синтетичних пральних порошків і рідин, носіння синтетичної білизни і колготок, тугих джинсів і штанів.
Методи обстеження піхвових виділень
Піхвове вміст можна обстежити різними методами. Найбільш поширеними є:
• Мікроскопічне дослідження мазка (свіжого нативного нефарбованої, пофарбованого) – найчастіше таке дослідження проводиться неякісно через накладення на скло занадто великої кількості виділень.
• Цитологічний мазок (вивчення клітин покривного епітелію) – використовують як скринінг на передракові і ракові стану шийки матки.
• Визначення кислотно-лужної рівноваги (рН) – цей вид дослідження простий та інформативний, але майже забутий багатьма лікарями.
• Виділення культури (бактеріальні посіви з використання різних середовищ) – проводиться частіше всього неправильно з забрудненням посівного матеріалу мікроорганізмами промежини і передодня піхви.
• Імунологічне дослідження (ПЛР та ін) – такі методи проводяться на комерційній основі, тому вони почали зловживати, ігноруючи більш дешеві методи обстеження.
Мікрофлора піхви
Мікрофлора піхви являє собою певні види мікроорганізмів (бактерії, віруси, грибки та ін), які мешкають у піхву або були занесені туди різними способами (травма, стороннє тіло, оперативне втручання, статевий акт, і т. д.)
Важливо розуміти, що область промежини – це найбрудніша частина шкіри людського тіла. При акті дефекації разом з каловими масами назовні виходять мільярди мікроорганізмів. Шкіра навколо анального отвору завжди забруднена великою кількістю бактерій, так званої, кишкової групи. Це норма життя, навіть якщо вона супроводжується неприємним запахом і скопилася до кінця дня виділеннями між ніг.
Фактори, що впливають на мікрофлору піхви
Бактеріальна флора піхви жінок залежить від наступних факторів:
• Вагітність (кандидоз – це фізіологічна норма вагітності)
• Вік
• Гормональний рівень
• Кислотно-лужну рівновагу піхвової середовища (рН)
• Кількість сексуальних партнерів
• Куріння
• Менструальний цикл
• Метод контрацепції
• Наявність інфекційних захворювань
• Наявність деяких загальних захворювань (наприклад, діабет)
• Прийом медикаментів
• Спринцювання
• Частота статевих відносин
Бактерії, що живуть у піхві
Традиційно, багато років тому, вважалося, що основними мешканцями піхви повинні бути тільки палички Дедерлейна з групи лактобактерій. Але з розвитком мікробіології вчені прийшли до висновку, що у піхву жінки може жити до 100 видів мікроорганізмів (в основному до 5 в однієї жінки), найчастіше з умовно-патогенної групи.
Умовно-патогенні мікроорганізми – це бактерії, віруси, гриби та найпростіші, які живуть в організмі людини, не приносячи шкоди, але при певних умовах (пониження захисних сил, хронічні захворювання, протиракова терапія та ін) можуть призвести до виникнення запального процесу. Роль більшості мікроорганізмів, що живуть на поверхні і всередині організму людини, досі не вивчена до кінця і не зовсім зрозуміла.
Таким чином, у понад 50 % здорових жінок така піхвова флора розглядається як нормальна.
Найбільш поширеними мікроорганізмами піхвового вмісту є наступні бактерії:
• Atopobium vaginae
• Bacteroides sp.
• Candida
• Corynebacteria
• Enterococcus faecalis
• Esherichia coli
• Lactobacillus
• Leptotrichia
• Megasphaera
• Mycoplasma
• Neisseria meningitis
• Neisseria sp.
• Proteus spp.
• Staphylococcus aureus
• Staphylococcus epidermidis
• Streptococcus mitis
• Streptococcus pneumoniae
• Streptococcus pyogenes
• Ureaplasma
Більшість із цих мікроорганізмів є представниками нормальної флори кишечника та шкіри промежини. Між лікарями досі йде певний спір про те, чи вважати всі ці види бактерій та інших мікроорганізмів нормальної та умовно-патогенною флорою піхви. Адже вони можуть мешкати в піхву тривалий період життя, не викликаючи захворювання.
Кожна жінка може мати свій індивідуальний набір мікроорганізмів, тому старі «норми» піхвового вмісту давно вже не використовуються лікарями в більшості країн світу.Визначення «нормальності» флори враховує наявність скарг та відсутність ознак інфекційних захворювань.
Динаміка змін піхвової флори
З народженням дитини, його контакт із зовнішнім світом (повітря, вода, предмети, люди) призводить до того, що дитячий організм швидко заселяється різними видами бактерій, вірусів, грибків і найпростіших, в основному мешкають на шкірі промежини, сідниць, лобка, які в більшості випадків абсолютно безпечні для дитини. Найчастіше це коринобактерии, стафілококи, негнойные стрептококи, кишкова паличка і частково паличками Дедерлейна (лактобактерії). Помилково шукати у дівчинки в бактеріальних посівах виділень і мікроскопічних мазках лактобактерії і жахатися при виявленні бактерій кишкової групи. Лактобактерії з’являються в піхву дівчинки з появою менструацій.
З ростом і періодом дозрівання, а також під впливом різних факторів, одні види бактерій заміщуються (витісняються) іншими видами бактерій. Навіть при суворому дотриманні гігієни тіла, при певних умовах (дефекація, статевий акт, прийом антибіотиків) відбувається постійне потрапляння різних мікроорганізмів у піхві жінки. Піхвова флора швидко нормалізується без додаткового втручання, зазвичай протягом доби.
Піхви лактобактерії
Тривалий період вважалося, що лактобактерії – це єдині “здорові”, тобто корисні бактерії, що мешкають в піхву і нормалізують вагінальну середу. Проте пізніше вчені виявили, що 10-42% здорових жінок не мають лактобактерій або ж їх кількість невелика. Таким чином, було створене поняття “екосистеми піхви”, яка включає багато факторів, в тому числі умовно-патогенні мікроорганізми, для підтримки свого рівноваги.
Існує близько 135 видів лактобактерій, які можуть мешкати в піхву жінки. Назва «лактобактерії» походить від здатності цих видів мікроорганізмів перетворювати лактозу (цукор) в молочну кислоту. Зазвичай у піхву живе від одного до декількох видів лактобактерій.
Всі лактобактерії ділять на три групи за домінуючої функції (деякі види можуть виконувати кілька функцій): (1) види, які виробляють перекис водню – L. acidophilus, L. crispatus, L. gasseri, L. johnsonii, L. vaginalis; (2) види, які виробляють молочну кислоту– L. salivarius, L. johnsonii, L. acidophilus, L. jensenii; (3) види, які прикріплюються до клітин бактерій, епітелію піхви – L. agilis, L. jensenii, L. Johnsonii, L. ruminus.
Перекис водню діє як руйнівний чинник безпосередньо на патогенні бактерії і грибки піхви, молочна кислота, що створює кисле середовище, що теж згубно впливає на бактерії, а прикріплення (адгезія) лактобактерій до патогенних мікроорганізмів (кишкова паличка та інші бактерії кишкової групи) обмежує поширення інфекції в піхві та за його межі.
Лактобактерії не пригнічують ріст дріжджових грибків. Вони стимулюють імунну систему організму і забезпечують нормальне співвідношення флори піхви, перешкоджаючи надмірному зростанню інших 20-30 видів умовно-патогенних бактерій, які в нормі живуть в піхві в невеликих кількостях.
У більшості підручників і статей минулого, присвячених питань жіночого здоров’я стверджується, що домінуючими піхви лактобактеріями є Lactobacillus acidophilus – лактобактерії ацидофільні. Однак це помилкове твердження, тому що численні клінічні дослідження показали, що у піхву найчастіше мешкають наступні види лактобатерій: L. fermentum, L. crispatus, L. jensenii і L. johnsonii. Це пояснює неефективність застосування комерційних препаратів лактобактерій для лікування ряду інфекцій піхви і відновлення нормальної флори – всі ці препарати містять лактобактерії ацидофільні.
Лейкоцити і репродуктивна система
Серед лікарів існує чимало помилкових уявлень про те, скільки білих кров’яних тілець (лейкоцитів) має бути у вагінальному вмісті. Помилки починаються з неправильного забору досліджуваного матеріалу. Найчастіше лікарі накладають рясне кількість виділень на скло, розмазують ці виділення з поверхні скла, але результати таких досліджень вкрай неінформативні. Піхвові мазки не повинні бути рясними по консистенції, і розмазувати вміст по склу кількома рухами строго не рекомендується, так як при цьому епітеліальні клітини руйнуються. Будь-які мазки з різних точок піхви і шийки матки повинні братися окремими інструментами.
Лейкоцити і репродуктивна система жінки – нероздільні. Це далеко не ознака запального процесу, а динамічний процес, який спостерігається в організмі жінок, і цей процес повністю залежить від гормонального фону. Кількість, як і вид лейкоцитів змінюється залежно від дня менструального циклу. Фізіологічний лейкоцитоз спостерігається перед овуляцій і в другій половині циклу, особливо перед менструацією. Під час вагітності лейкоцитоз – це невід’ємний і необхідний стан, без якого вагітність не буде протікати нормально.
Лейкоцити є у піхвових виділеннях, так як вони сформовані з інформації, що просочилася через стінку піхви і прилеглих судин рідкої частини крові і мігруючих лейкоцитів.Всі без винятку види лейкоцитів можуть проникати через стінку капілярів.
Також, слиз каналу шийки матки – це депо лейкоцитів, кількість яких залежить від гормонального фону. Під час вагітності лейкоцитів і слизу каналу шийки матки формується щільна шийкова пробка (тому вона біла на вигляд). У більшості випадків мікроскопію виділень шийкового каналу проводити не рекомендується.
Ендометрій теж містить різні лейкоцити: лімфоцити Т і В, макрофаги, нейтрофіли та ряд інших. У ньому є унікальний вид лейкоцитів – маткові натуральні кілери (uNK), які з’являються в кінці лютеїнової фази і на початку вагітності. Без достатньої кількості цих лейкоцитів імплантація, плацентация і розвиток вагітності неможливо. На відміну від інших натуральних кілерів, маткові ПК відрізняються специфічною будовою, чутливі до гормональних коливань, тому їх кількість повністю залежить від рівня статевих гормонів прогестерону.
Так як в ендометрії до початку менструації спостерігається збільшення лейкоцитів, підвищується кількість людського лейкоцитарного антигену класу 1 (ЧЛА або HLA 1), що є нормою, особливо на поверхні ендометріальних стромальних клітин. Цей антиген виконує дуже важливу роль. Лейкоцити мНК беруть участь в процесі загибелі та відторгнення ендометрію і допомагають у розщепленні (лізисі) відшарувались льоток – без цього менструація неможлива. Але вони також можуть призвести до лізису базального шару ендометрію і строми. Проте в природі цього не відбувається, тому що людський лейкоцитарний антиген зв’язується з цим видом лейкоцитів і оберігає строму і базальний ендометрій від пошкодження.
Матковий пролактин стимулює вироблення лімфоцитів.
Нейтрофіли присутні в тканинах ендометрію в невеликій кількості майже весь менструальний цикл, але за кілька днів до початку менструації їх кількість значно підвищується і вони домінують весь період менструального кровотечі.
Вважається, що саме швидке зниження рівня прогестерону з другої половини лютеїнової фази є пусковим сигналом появи великої кількості лейкоцитів у репродуктивних органах.
Основні нейтрофіли матки – це поліморфноядерні лейкоцити (ПЯЛ). У всіх підручниках і публікаціях можна знайти, що цей вид лейкоцитів з’являється у вогнищі запалення. Дійсно, за кількістю саме цих видів лейкоцитів і їх співвідношенню до клітинах плоского епітелію у вагінальних виділеннях можна запідозрити запальний процес. Підрахунок лейкоцитів повинен проводитися у співвідношенні з кількістю виявлених епітеліальних клітин. У нормі співвідношення становить до 10 лейкоцитів на одну епітеліальну клітину. Але в реальності більшістю пострадянських лабораторій цей показник не визначається і не враховується, а в результатах вказано загальну кількість лейкоцитів в полі зору, і підрахунок грубий і неточний (наприклад, 50-100 лейкоцитів у полі зору).
Яка роль ПЯЛ піхви, порожнини матки та ендометрії, якщо запалення насправді немає? Цей вид лейкоцитів бере участь не тільки в боротьбі з запальним процесом, поглинаючи (фагоцитируя) мікроорганізми, але і мертві клітини і обривки тканин. Під час менструації відбувається загибель великої кількості клітин ендометрію, також він змішується з кров’ю, створюючи відмінний грунт для розмноження мікроорганізмів, які можуть потрапити в порожнину матки з піхви. Нейтрофіли стають санітарами, очищаючи поверхню ділянки, на якій відбулося відторгнення старого ендометрію від його залишків і запобігає потраплянню бактерій, вірусів, грибків у тканини ендометрію матки.
Інший вид лейкоцитів – макрофаги теж виконують важливу роль у функції ендометрію. Вони складають до 20% всіх лейкоцитів, з’являються в матці до кінця лютеїнової фази, в тому числі у вагінальних виділеннях. Хоча макрофаги не мають прогестеронових та естрогенових рецепторів, але їх кількість в ендометрії та інших тканинах генітального тракту залежить від рівня гормонів і дня менструального циклу. Макрофаги містять ферменти, які розщеплюють мертві клітини ендометрію, вони також виробляють ряд органічних речовин, важливих у процесах регенерації (відновлення) тканин.
У 10% жінок спостерігається велика кількість лейкоцитів у вагінальних виділеннях протягом тривалого періоду життя. Лікування антибіотиками, протимікробними препаратами, спринцюваннями зазвичай не змінюють картини мазка, тому більшість лікарів рекомендують спостерігати таких жінок без лікування.
Таким чином, лейкоцитоз в будь-якій формі є дуже важливою стадією фізіологічної норми менструального циклу жінки.
Еритроцити в піхву
У нормі В мазку виділень з піхви можуть бути поодинокі еритроцити. Перед менструацією і після неї кількість еритроцитів може бути збільшена, тому дослідження піхвових виділень рекомендовано проводити після повного припинення менструальної кровотечі. При грубому взяття мазка інструментом з гострими краями пошкоджуються мікросудини шийки матки і піхви, що позначиться на якості мазка, і може бути причиною великої кількості еритроцитів в досліджуваному матеріалі.
Епітеліальні клітини піхви
Стінки піхви покриті плоским епітелієм, який постійно оновлюється. Тому у піхвовому вмісті повинні бути присутніми клітини плоского епітелію. У жінок з низьким рівнем естрогенів та високим рівнем андрогенів кількість епітеліальних клітин знижений. При великій кількості клітин плоского епітелію завжди потрібно провести додаткове обстеження для виключення запального процесу.
рН піхвового вмісту
В нормі у більшості жінок рН становить 4.0-4.5. Кислотно-лужну рівновагу може змінюватися залежно від дня менструального циклу, а також під впливом інших чинників. Визначення кислотно-лужної рівноваги піхвових виділень є важливим діагностичним методом диференціації дисбактеріозу піхви, кандидозу, трихомоніазу і нормальних виділень.
Гігієна зовнішніх статевих органів
Гігієна тіла – це запорука здоров’я, в тому числі піхви і піхвових виділень. Коли-то в недалекому минулому гігієна зовнішніх статевих органів майже відсутня. Лише аристократія могла дозволити собі у туалетах для жінок спеціальні пристосування – біде. Туалетного паперу не було (як втім, тривалий період не було нижньої білизни), тому жінки подмывались після кожного акту сечовипускання і дефекації, і витиралися рушниками. Сучасні жінки воліють туалетний папір, але важливо пам’ятати, що рухи руки після акту дефекації завжди повинні бути від піхви у бік анального отвору і міжсідничної складки ззаду, а не навпаки. Після сечовипускання, навпаки, рухи повинні бути від піхви до лобка.
Перед статевим актом і після нього необхідно підмитися теплою водою з милом – це профілактика багатьох запальних процесів репродуктивної системи та органів малого тазу.
Теми гігієни зовнішніх статевих органів буде присвячена окрема стаття.